Одной из важных и ответственных задач при оказании реабилитационной помощи больным сахарным диабетом является задача выявления и предотвращения различных патологий конечностей.
Каждый час в мире происходит 55 ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
Несмотря на значительные мировые достижения в области изучения патогенеза сахарного диабета и его осложнений, количество ампутаций ног при диабете растет.
Многое достигнуто в области лечения диабетических поражений стоп
Разработаны мультидисциплина
- увеличения длительности состояния стопы у больного сахарным диабетом без язвы. Эта цель может быть достигнута путем «противорецидивн
ой»; - «диабетической» обуви, позволяющей рационально распределить нагрузку на плантарной поверхности стопы.
В процессе практических контролируемых исследований доказана эффективность использования специализированн
Общепризнано, что ведущими факторами, приводящими к поражению стоп при диабете, являются периферическая нейропатия и перифирический атеросклероз сосудов нижних конечностей, /ишемия, а также деформация стоп с формированием зон высокого давления.
Согласно международным статистическим данным основными факторами риска образования плантарных рецидивирующих язвенных дефектов при сахарном диабете является сочетание нейропатии с деформациями, в то время как главный риск возможности ампутации принадлежит ишемии.
Диабетическая периферическая нейропатия /ДПН/ обычно начинается с сенсорных нарушений на пальцах стоп, с прогрессирование
При прогрессивной потере функций периферических нервных волокон развивается слабость мышц стопы. При атрофии внутренних мышц стопы происходит опущение свода стопы, формирование плоской стопы.
Дисфункция мышц сгибателей и разгибателей пальцев стопы приводит к формированию типичных нейропатических деформаций: молоткообразных и когтевидных пальцев и подошвенному выступанию головок метатарзальных костей. Слабость мышц стоп, деформации нарушение проприоцепции с патологией переката образует так называемую стопу РИСКА. При отсутствии проведения мер профилактики развиваются нейропатические язвы в зонах риска. Нейропатические язвы при серьезной инфекции имеют риск ампутаций. Таким образом диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия может считаться одним из наиболее дорогостоящих осложнений СД.
Важнейшим фактором, способствующим развитию диабетических язв стоп, является высокое планторное давление. Воздействует данный фактор только в комбинации с нейропатией. Именно поэтому любое лечение должно обязательно учитывать необходимость частичного или полного разгружения определенных зон или всей стопы.
Существует целый ряд факторов способных вызвать повышение пиковых планторных давлений. Это такие как внутренние факторы, внешние и поведенческие. К внутренним факторам относятся изменения архитектуры стопы в т.ч. различные деформации. Среди внешних факторов повышения плантарного давления наиболее часто наблюдается использование неадекватной обуви, а так же обработка стоп острыми предметами. По данным центра «Диабетическая стопа» РФ к развитию нейропатических язвенных дефектов в 13% случаев привел гиперкератоз, использование неадекватной обуви в 33% случаев, обработка стоп острыми предметами 16% случаев.
Отсутствие мероприятий по разгрузке стопы, высокие плантарные давления могут вызвать образование язвы на стопе потерявшей чувствительность
Второй-это постоянное сдавливание узкими ботинками в течении нескольких часов с развитием ишемического некроза. Третий путь- повторяющееся воздействие давления на зону поражения приводит к появлению и распространению инфекции в глубокие ткани стопы. Особенно подвержены сдавлению обувью зоны выступания костных структур стопы.
Чрезвычайно важным является не только осуществление лечения поражения стоп при сахарном диабете, но и активное предотвращение повреждения стоп /профилактика/.
Способы разгрузки стопы должны применяться как для амбулаторных пациентов, так и для больных в стационарах. При наличии язвенных дефектов в случае их активного подиатрического или хирургического лечения могут быть использованы различные виды разгрузки стопы или ее зоны. Для этого в медицинской практике используется наложение циркулярной повязки или съемной лангеты из гипса или низкотемпературн
Особую форму нейропатического поражения представляет диабетическая остеоартропатия или стопа Шарко. Это хроническая, медленно прогрессирующая, деструктивная форма дегенеративных изменений в костях и суставах стопы и голеностопного сустава. Среди больных с диабетической стопой стопа Шарко встречается в 13% случаев.
По данным центра «Диабетическая стопа» костно-суставные изменения при сахарном диабете выявляются в 68% случаев в костях предплюсны и плюсны 47% сустав Лисфранка, 21%-сустав Шопара, 17%-голенастопны
При наличии диабетической остеоартропатии одной стопы, риск развития билатеральной остеоартропатии составляет 25%.
В острой и подострой стадиях процесса данного заболевания необходимо полное исключение нагрузок на стопу.
В хронической стадии пациентам необходимо обеспечение индивидуальной ортопедической обувью.
Разгрузка среднего отдела стопы при прогрессирующей деформации является чрезвычайно важной задачей поскольку увеличивающиеся биомеханические нарушения в стопе вызывают язвенно-некротич
Медико-техническ
При выборе обуви для больного сахарным диабетом прежде всего следует оценить наличие факторов риска, позволяющих отнести больного в группу риска диабетической стопы, также степень активности больного, его возраст и социальный уровень.
В случае существования язвенных дефектов больной направляется в подиатрический и/или хирургический кабинет для назначения местного лечения. По показаниям больной обеспечивается разгрузочной обувью до полного заживления язвенного дефекта.
При назначении обуви следует принимать во внимание следующие проблемы, связанные с типом, формой стопы и локализацией поражения:
- Особенности нейропатической формы диабетической стопы:
- потеря «защитной» чувствительности - подверженность потертостям, сдавлению обувью, малой травме;
- развитие типичных деформаций вследствие моторной невропатии;
- характерны плантарная локализация язв и зон риска вследствие концентрации пиковых плантарных давлений;
- характерны молоткообразные пальцы и язвенные дефекты, располагающиеся на подошвенной и тыльной поверхности пальцев;
- вариабельность объема стопы вследствие отека, делающая обувь узкой или свободной в течение дни;
- развитие стопы Шарко с коллапсом свода и формированием язвы в центре стопы либо деформациями задней части стопы, с нарушением биомеханики ходьбы.
- Особенности нейроишемической формы диабетической стопы:
- тонкая холодная кожа, особенно подверженная сдавлению в области пальцев, пятки;
- локализация язвенных дефектов и зон риска в области боковых краев стопы;
- возможная локализация зон риска в области пальцев (тыла и подушечек) как и при нейропатической форме;
- Характерно повышение давления в межпальцевых областях. Кроме вышеуказанных особенностей следует также учитывать такие дополнительные проблемы, осложняющие использование обуви:
- применение повязки в случаях повреждения или возникновения отека стопы может привести к необходимости временного использования обуви с дополнительным объемом;
- у лиц с ожирением возможно ожидать значительного увеличения нагрузки на продольный свод стопы, вследствие чего необходима стелька с биомеханической коррекцией;
- у больных с артритом возможно ожидать затруднений при использовании застежек-ремешко
в, в этих случаях следует применять застежки-Velcro.
Таким образом, обеспечение больных сахарным диабетом ортопедической обувью должно способствовать:
- восстановлению или компенсации функции стояния и ходьбы; рациональному перераспределени
ю нагрузки по плантарной поверхности стопы; - профилактике травматизации мягких тканей стопы и, как следствие, появлению гнойно-некротиче
ских осложнений;преду преждению ранних ампутаций в пределах стопы.
Технические требования к обуви для больных сахарным диабетом
Больные с синдромом «диабетической стопы» нуждаются в специальной обуви или в специальных ортопедических приспособлениях, которые способны обеспечить стопе пациента режим наибольшего комфорта, исключить любые потертости, обеспечить равномерное распределение давления на нагружаемых "пиковых" участках стопы, которые являются угрозой для развития трофических язв.
Согласно нормативной документации [20], «диабетическую» обувь делят на индивидуальную - изготовленную строго по гипсовому слепку; и индивидуализиров
Материалы, из которых изготавливается специальная ортопедическая обувь должны обеспечивать хорошую вентиляцию, быть гигроскопичными. При проектировании конструктивных линий деталей обуви необходимо учитывать биомеханику ходьбы больного.
Особые трудности возникают при изготовлении обуви для пациентов с сопутствующими деформациями, часто сопровождающими «синдром диабетической стопы». Например, больным, перенесшим ампутацию, помимо вышеуказанных требований показана, по возможности, компенсация утраченной части конечности, а также восстановление ее опорной и локомоторной функции.
При назначении вкладных корригирующих приспособлений больным, страдающим наряду с диабетической нейрон атией статическим плоскостопием недопустимо изготовление «полустелек». Вкладные внутренние детали обуви должны быть изготовлены по контуру затяжной колодки, а поднятие сводов необходимо выполнять с крайней осторожностью.
При контрактурах голеностопного сустава, нефиксированном эквинусе, боковых отклонениях стопы, и других случаях, когда необходима стабилизация голеностопного или подтаранного суставов в ортопедической обуви обычно предусматриваютс
Диабетическая ангиопатия, нарушение венозного оттока часто вызывает у больных сахарным диабетом отеки, которые нарастают к вечеру или после нагрузки. Таким больным рекомендованы конструкции обуви с регулируемыми внутренними параметрами объема.
Однако, пациентам, которым коррекция деформации ранее не проводилась или проводилась не полностью, не следует стремиться к полной её коррекции за счёт деталей ортопедической обуви, так как резкая смена биомеханических параметров вызовет неудобство, а возможно и появление опасных осложнений.
При своевременном ортопедическом снабжении больных сахарным диабетом ортопедической обувью и вкладными приспособлениями частота описанных выше осложнений может быть значительно снижена.
Требования к рациональной форме затяжной колодки
Форма и геометрические размеры колодки должны обеспечивать необходимое внутриобувное пространство для пальцевого отдела стопы, учитывать толщину межстелечного слоя, соответствовать оптимальной высоте приподнятости пяточной части стопы .
При нарастающих в конце дня отеках целесообразно рекомендовать конструкции обуви с деталями, регулирующими параметры объема, при этом колодки должны обеспечить использование максимального (возможно, нестандартного) объема.
Необходимо учесть случай использования в одной конструкции обуви сменных вкладных мягких приспособлений, которые могут быть использованы по мере нарастания (уменьшения) отеков. Такой вариант колодки необходимо изготавливать индивидуально и учитывать полнотные, длинотные и высотные приращения в зависимости от деформаций стоп.
Требования к конструкции заготовки верха обуви
Конструкция заготовки верха специальной ортопедической обуви для больных сахарным диабетом должна быть лишена травмоопасных швов, складок любой толщины, утолщений (в различных соединительных узлах). При проектировании конструкций специальной обуви для больных сахарным диабетом целесообразно учитывать следующее:
- конструкция обуви имеет припуск, учитывающий толщину вкладной ортопедической стельки;
- иметь минимальное количество отрезных деталей в области косочно-пучковой части; подкладка строится с минимальным количеством деталей и строчек;
- в конструкциях ботинок и полуботинок использовать для закрепления обуви на стопе (в зависимости от деформаций диабетической стопы) шнурки, ремни с пряжками, ремни с лентой «велькро»;
- в конструкциях ботинок и полуботинок конструировать мягкий язык, предотвращающий натирание при отеках стопы или бинтовании;
- конструкции летних туфель для удержания на стопе необходимо закреплять при помощи черезподъемного ремня;
- ограничить применение эластичной тесьмы; использовать ее в случаях незначительных деформаций стоп;
- высокие эстетические характеристики обуви, в том числе конструкция и цветовая гамма являются одной из составляющих психологического комфорта больных.
Требования к каркасным деталям обуви
Каркасные детали обеспечивают формоустойчивост
Требования к деталям низа обуви
Конструкция низа «диабетической» обуви обеспечивает перекат стопы при ходьбе (рис.3). Используемые подошвенные материалы должны обладать показателями высокого сцепления обуви с опорой, обеспечивать гибкость и легкость обуви, поглощать амортизацию ударных нагрузок.
Конструкция и материал деталей низа обуви должны обеспечивать комфортное состояние стопы пациента в процессе носки. Выбор формы и конструкции, приподнятости пяточной части обуви определяется видом и уровнем патологии диабетической стопы. Вместе с тем используемые подошвенные обеспечить рациональное распределение нагрузки на отдельные участки стопы в опорной фазе шага.
В настоящее время изготовителями ортопедической обуви предлагаются два варианта конструкций «диабетических» стелек.
Первый – это плоская стелька из очень мягкого и упругого материала, позволяющая стопе располагаться в обуви с максимальным комфортом.
Второй вариант, представляет собой трехслойную конструкцию стельки, поддерживающую продольный свод стопы, с ложементом под пятку и плоской носочно-пучковой частью. Такая стелька состоит из материалов различной плотности:
- Нижний слой —толщиной 2-Змм из плотного материала, удерживающего форму стельки.
- Средний слой — амортизирующий — для поглощения ударных нагрузок. Материал средней плотности, упругий, толщиной 9-12мм.
- Верхний слой - мягкий - оптимально распределяющий нагрузку по всей площади плантарной поверхности стопы. Толщина материала 3-5мм.
Таким образом, основными отличительными особенностями диабетической обуви», обеспечивающими положительный эффект ее использования, являются:
- учет индивидуальных анатомо-функцион
альных проявлений патологии стопы у каждого пациента; - обувь имеет внутренний припуск для объемной мягкой ортопедической стельки;
- конструкция верха и низа обуви исключает избыточное давление на стопу;
- обувь изначально имеет не менее чем 8 полноту, что обеспечивает некоторый запас объема при отеках стоп;
- наличие мягкого канта по верхнему краю обуви, предохраняет пяточную часть или голень от потертостей;
- закрепление на стопе обязательно регулируемое - это обеспечивается ремнями с пряжками, лентой велькро или шнурками.
- наличие индивидуального ложемента в межстелечном слое обуви для рационального перераспределени
я нагрузки по плантарной поверхности стопы; - использование современных термопластичных материалов наряду с эластичным кожтоваром.
